上期對(duì)于A型注射瘦臉(BoNT-A)在頸部肌張力障礙(cervicaldystonia,CD)患者孕期治療中的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)。

除CD外，BoNT-A其他疾病(如口下頜肌張力障礙，痙攣性構(gòu)音障礙，斜視，食管失弛緩癥，女性慢性盆腔痛及偏頭痛等)患者孕期中的應(yīng)用也存在病例報(bào)道。

一例孕期患口下頜肌張力障礙女性患者

目前A型注射瘦臉(BoNT-A)在口下頜肌張力障礙的應(yīng)用報(bào)道很少，Morgan等人在一項(xiàng)全美BoNT-A治療者問(wèn)卷研究中報(bào)道了一例孕期患口下頜肌張力障礙女性患者應(yīng)用BoNT-A的案例。結(jié)果顯示，該患者癥狀明X改善，且產(chǎn)下健康胎兒。

在痙攣性構(gòu)音障礙患者中

在痙攣性構(gòu)音障礙患者中，一項(xiàng)納入350名內(nèi)收型痙攣性構(gòu)音障礙患者的研究顯示懷孕或懷孕相關(guān)的激素變化可能為該病的危險(xiǎn)因素，但針對(duì)其孕期BoNT-A治療的病例也僅在Morgan等人的問(wèn)卷研究中有一例報(bào)道，結(jié)果顯示BoNT-A可有改善癥狀，且胎兒無(wú)異常。然而，該問(wèn)卷研究并無(wú)詳細(xì)的患者治療細(xì)節(jié)。

針對(duì)斜視患者孕期的BoNT-A治療

針對(duì)斜視患者孕期的BoNT-A治療，Li等人報(bào)道了一例17歲懷孕女性接受治療的案例。該患者表現(xiàn)為左側(cè)斜視，曾于兒童時(shí)期接受過(guò)手術(shù)治療。本次患者在未意識(shí)到自己懷孕的情況下接受了2.5U治療左側(cè)內(nèi)直肌。較終，患者癥狀改善，胎兒無(wú)異常。

食道失弛緩癥患者

食道失弛緩癥患者孕期接受BoNT-A治療的病例報(bào)道較多。

該病主要表現(xiàn)為食道括約肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失而引起的食管梗阻，可由局部BoNT-A注射食道括約肌改善癥狀。

在孕婦中，早孕時(shí)期HCG的升高可以引起嘔吐，同時(shí)孕中期腹內(nèi)壓及膈肌興奮性增高，這些變化均可以加重失弛緩癥。同時(shí)，孕期發(fā)生失弛緩癥會(huì)嚴(yán)重影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，需要及時(shí)治療。

2009年，Wataganara等人優(yōu)先報(bào)道了孕期女性接受BoNT-A局部治療失弛緩癥的案例

該患者孕18周發(fā)生失弛緩癥，吞咽困難逐漸加重?；颊呔驮\時(shí)體重下降9kg，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及脫水，胎兒評(píng)估生長(zhǎng)受限。在該情況下，治療者與患者充分溝通，采用80UBoNT-A注射柱狀上皮結(jié)合區(qū)上1cm(圖一)

圖一一例孕期女性括約肌內(nèi)BoNT-A注射治療失弛緩癥示意圖(注射部位位于柱狀上皮結(jié)合區(qū)下1cm)

隨即患者吞咽功能改善，并于孕36周誕下體重1800g胎兒。生長(zhǎng)受限胎兒出生三周后可觀察到肌力及呼吸正常(圖二)

圖二生長(zhǎng)受限的36周出生的胎兒出生后3周顯示肌力及主動(dòng)呼吸存在

患者產(chǎn)后6周仍無(wú)吞咽障礙。

2015年，Hooft等人報(bào)道了第二例接受BoNT-A治療失弛緩癥的23歲懷孕女性

患者表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良?；颊哂谠?4周接受100UBoNT-A治療，治療位點(diǎn)位于下食道括約肌粘膜下，環(huán)形分布4點(diǎn)，每點(diǎn)25U。

患者治療后果持續(xù)至產(chǎn)后數(shù)月，顯著優(yōu)于第一例，提示治療劑量可能與癥狀的改善時(shí)間有正相關(guān)

2016年，Holiday等人報(bào)道了一例17歲懷孕女性

2016年，Holiday等人報(bào)道了一例17歲懷孕女性在孕31+3周接受BoNT-A治療失弛緩癥。

該患者就診時(shí)報(bào)告近2年體重減輕22.5kg，BMI僅15.9。

另外，患者出現(xiàn)惡心，反酸及吞咽困難加重。結(jié)果顯示，BoNT-A注射后，患者出現(xiàn)輕微子癇，胎兒于37+4周產(chǎn)出，提示雖然BoNT-A對(duì)于失弛緩癥有，但可能與孕婦輕微子癇的出現(xiàn)相關(guān)。

孕期BoNT-A治療可靠性及注意事項(xiàng)

目前，尚無(wú)動(dòng)物研究報(bào)道母體BoNT-A注射可傳至胎兒系統(tǒng)。在兔子中，當(dāng)靜脈注射高劑量BoNT-A時(shí)，未能在胎盤(pán)及胎兔中檢測(cè)出BoNT-A(表一)。當(dāng)兔子持續(xù)接受每日BoNT-A注射時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)胎兔出現(xiàn)畸形及流產(chǎn)，但該現(xiàn)象并未在小鼠研究中觀測(cè)到。

表一母兔靜脈注射BoNT-A后在胎兔的血中未檢測(cè)到BoNT-A

通常，BoNT-A注射后會(huì)從局部彌散。

部分研究表明，高劑量BoNT-A注射面部后會(huì)引起手臂的肌電負(fù)性改變，但患者并無(wú)手臂無(wú)力的表現(xiàn)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，BoNT-A注射一般不會(huì)引起遠(yuǎn)隔部位的反應(yīng)。

然而，當(dāng)注射BoNT-A后，可能會(huì)由于其抗原性引起機(jī)體抗原反應(yīng)，使機(jī)體出現(xiàn)流感樣及過(guò)敏反應(yīng)，這可能是影響懷孕或胎兒發(fā)育的一個(gè)原因。

另外，高劑量的BoNT-A注射可能引起注射瘦臉/除皺中毒的表現(xiàn)，其中孕婦也可能發(fā)生。

2016年，Brin等人分析了注射瘦臉/除皺中毒的案例，其發(fā)現(xiàn)注射瘦臉/除皺中毒與懷孕或胎兒不良反應(yīng)并無(wú)直接聯(lián)系。

Badell等人同樣研究了注射瘦臉/除皺中毒的母親與胎兒的結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在16名注射瘦臉/除皺中毒并應(yīng)用抗注射瘦臉的懷孕女性中(11例孕晚期)，雖然懷孕女性顯示癥狀?lèi)夯蛩劳?，但所有的胎兒均健康產(chǎn)出，其中僅6例為早產(chǎn)。

另外，新生兒血檢查顯示循環(huán)系統(tǒng)并無(wú)BoNT-A，顯示BoNT可能不會(huì)進(jìn)入胎兒循環(huán)系統(tǒng)。

總結(jié)

在懷孕過(guò)程中，孕婦可能會(huì)共存一些其它疾病，因此A型注射瘦臉(BoNT-A)在控制這些疾病中可能會(huì)有一定作用。研究報(bào)道，300U以下的BoNT-A在所有孕期可能不會(huì)引起母親及胎兒的不良反應(yīng)。但是，臨床醫(yī)生對(duì)于孕期使用BoNT-A，必須明確注意其事項(xiàng)，并與患者充分溝通，以GET更佳治療果。